Атеросклероз нижних конечностей относится к самым актуальным заболеваниям современности.

Он считается одним из четырех наиболее часто встречающихся заболеваний и причин смерти. Образовавшиеся на интиме сосудов отложения или атеросклеротические бляшки, препятствуют нормальному питанию клеток организма кислородом, происходит сужение сосудов до полной закупорки.

При прогрессировании заболевания от недостатка кислорода возможна смерть органа. В настоящее время на вооружении у хирургов появились уникальные эндоваскулярные технологии, которые позволяют обойтись без ампутации нижних конечностей, в частности при помощи баллонной ангиопластики и стентирования.

О лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей рассказал заведующий отделением рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ООО «МЦСМ «Евромед», кандидат медицинских наук Серенко Андрей Николаевич.

Андрей Николаевич Серенко,
заведующий отделением рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

В 1995 г. закончил Тюменский государственный медицинский институт.

Неоднократно проходил краткие курсы по освоению новых методик и технологий в эндоваскулярном лечении сердечно-сосудистых заболеваний в ведущих российских центрах и за рубежом (Словакия, Швейцария, Италия, Франция, Израиль). В 2001 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Ремоделирование левого желудочка при транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике».

— Андрей Николаевич, каковы признаки атеросклероза нижних конечностей?

— Самые серьезные последствия атеросклероза – стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, ампутация конечности. К основным факторам риска возникновения атеросклероза относятся: гиперхолестеринемия (51 %), артериальная гипертензия (47 %), сахарный диабет (18,2 %), а также генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Кроме того, существуют факторы, которые увеличивают риск возникновения атеросклероза: курение, неправильное питание, малоподвижный образ жизни, возраст пациента старше 50 лет.

Многие ошибочно предполагают, что атеросклерозом страдают только люди преклонного возраста. Но исследования последних лет показали, что у нынешних детей атеросклеротические отложения, так называемые бляшки, начинают формироваться к 13-15 годам. С возрастом жировые уплотнения постепенно увеличиваются. Так, к примеру, у 3 % мужчин в возрасте 15-19 лет уже встречаются признаки сужения артерий на 40 % и более, у мужчин в возрасте 30-35 лет частота серьезной закупорки артерий (сужение артерий на 60-70 %) составляет 20 %. В то же время у женщин в возрасте до 25 лет серьезный атеросклероз практически не встречается, а в возрасте 30-35 лет он был обнаружен лишь у 8 % женщин.

Атеросклеротические бляшки чаще всего локализируются в сердечных, мозговых, почечных артериях и артериях нижних конечностей. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациента нередко проявляются симптомы перемежающейся хромоты, когда, например, при ходьбе человек должен останавливаться из-за сильных болей в ногах.

Следует отметить, что атеросклероз – это системное заболевание, которое поражает множество сосудов одновременно. Если атеросклеротические бляшки обнаруживаются в артериях, питающих сердце или мозг, значит, возможно, они есть в сосудах других частей тела. Практически у всех пациентов с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов головного мозга и сосудов сердца.

Трагичность данного заболевания состоит в том, что сначала пациенты испытывают физические трудности (например, боль при ходьбе, боль в покое), затем уже появляются трофические изменения в виде язв, которые постепенно переходят в гангрену. В запущенных случаях это заканчивается ампутацией нижних конечностей, т. е. пациент практически становится инвалидом. К сожалению, часто пациенты обращаются за помощью уже на финальной стадии заболевания.

Атеросклероз – это заболевание, при котором стенки сосудов уплотняются, в местах повреждения сосудов образуются атеросклеротические бляшки, мешающие нормальному кровотоку в организме.

— Какие методы используются для лечения атеросклероза нижних конечностей?

— Ранее основным методом лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей было шунтирование. В обход пораженного участка артерии накладывался так называемый шунт (искусственный сосуд или аутовена). Однако, сейчас шунтирование применяется строго по показаниям, так как данный метод характеризуется высокой травматичностью, ограниченным периодом функционирования шунта (в среднем 4-5 лет), а также отсутствием возможности решунтирования.

Последние 5 лет усилия ученых и производителей инструментов для эндоваскулярной диагностики и лечения (стентирования, баллонная ангиопластика) направлены на развитие методов лечения не только ишемической болезни сердца, брахиоцефальных артерий, почечных артерий, но и сосудов нижних конечностей. Все дело в том, что инструмент (катетеры, стенты и баллоны) для сосудов нижних конечностей должен иметь большую длину, чем инструмент для сосудов сердца, головного мозга, почек, имеющих протяженность не более 2-6 см. Произошел прорыв в технологии создания инструмента для сосудов нижних конечностей. С одной стороны, инструмент стал более компактным, т. е. у эндоваскулярных хирургов появилась возможность вводить инструмент в сосуд диаметром не более 6-7 мм, с другой стороны, такие инструменты обладают необходимой длиной от 10 до 20 см, что позволяет ввести баллон и/или стент в пораженный атеросклерозом участок.

— Какие существуют показания для выполнения операции стентирования сосудов нижних конечностей?

— Начнем с того, что существует 3 вида лечения заболеваний периферических артерий: терапевтическое (медикаментозная терапия), эндоваскулярное лечение (баллонная ангиопластика и стентирование) и хирургическое лечение (протезирование). Определить вид подходящего пациенту лечения возможно по результатам исследования кровеносных сосудов с помощью ангиографии или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ-ангиография). В первом случае под местной анестезией выполняется небольшой прокол кожи (пункция), через который вводится тонкий катетер к исследуемой области. По катетеру подается рентгенконтрастное вещество, после чего с помощью ангиографического аппарата обрабатывается и регистрируется полученный сосудистый рисунок. Данное исследование позволяет выявить изменение просвета и пороки развития сосудов.

В отличие от классической ангиографии МСКТ-ангиография практически неинвазивна, поскольку за исключением постановки внутривенного катетера для введения контрастного препарата, не требует никаких вмешательств.

Единственный за Уралом 256-срезовый мультиспиральный компьютерный томограф Somatom Definition Flash

В медицинском центре «Евромед», например, такое исследование выполняется на уникальном высокоточном 256-срезовом мультиспиральном томографе с самой низкой лучевой нагрузкой (на 68 % меньше по сравнению с другими томографами). МСКТ-ангиография максимально точно показывает, где расположены бляшки и насколько сужены артерии, и дает информацию для дальнейшего лечения.

После выявления участка сужения можно восстановить нормальный просвет артерии с помощью установки стента – металлического протеза сосуда, имеющего сетчатое строение.

— Андрей Николаевич, расскажите о преимуществах эндоваскулярного лечения сосудов нижних конечностей? Насколько распространен данный метод?

— Одним из ключевых преимуществ эндоваскулярного лечения сосудов нижних конечностей является малоинвазивность метода. Вмешательства выполняются через внутренний просвет артерий путем прокола кожи (без хирургических разрезов) под местной анестезией – пациент находится в сознании. В нашем отделении эндоваскулярные вмешательства выполняются на ангиографическом комплексе немецкого производства. Оборудование имеет уникальную технологию подавления шумов и артефактов, что дает возможность без увеличения лучевой нагрузки увидеть самые тонкие сосудистые структуры и с высокой точностью провести эндоваскулярные вмешательства.

Такая уникальная высокотехнологичная операция, как баллонная ангиопластика (расширение сосуда при помощи раздувающегося баллона) в сочетании со стентированием (установка протеза для сохранения сосуда в открытом состоянии), позволяет ликвидировать атеросклеротические бляшки и полностью восстановить кровоток конечности пациента.

Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и практически всегда эти две манипуляции проводятся вместе. Их сочетание позволяет снизить риск рестеноза (повторное сужение просвета артерии).

К существенным преимуществам эндоваскулярного лечения следует отнести возможность повторного проведения операции. Например, дилятации (расширения) ранее установленного стента или установки в имеющийся протез нового стента с лекарственным покрытием, препятствующим пролиферации (росту атеросклеротической бляшки в просвет стента).

В отделении рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения центра «Евромед» такие операции мы начали выполнять в феврале 2016 года, и можем отметить, что проведено уже более 20 успешных операций. Несмотря на то что четверым нашим пациентам в других медицинских учреждениях уже были назначены операции по ампутации нижних конечностей, нам удалось сохранить нижние конечности абсолютно всем.

Так, например, рентгенхирургами отделения была проведена редилятация бедренной артерии. В 2013 году в другом медицинском учреждении пациенту была сделана операция по имплантации 2 стентов в поверхностную бедренную артерию, которые впоследствии у него закрылись. Результатом проведенного нами лечения является не только сохранение конечности, но и спасение жизни пациента.

Восстановление кровотока – стентирование артерий нижних конечностей

В настоящее время этот метод получает все большее признание. Стоимость такого лечения в среднем составляет около 200 тыс. рублей, однако у омичей есть реальная возможность пройти уникальное высокоточное эндоваскулярное лечение в медицинском центре «Евромед» абсолютно бесплатно в рамках территориальной программы ОМС.

— Какие существуют риски во время проведения самой операции стентирования сосудов нижних конечностей?

— Как я уже отметил ранее, эндоваскулярный метод является щадящим и малоинвазивным. Это значит, что операция проводится под местной анестезией, пациент находится в сознании, не производится никаких разрезов кожи, операционная травма исключена, т. е. для пациента рисков практически нет.

Ангиографический комплекс Siemens Artis Zee Ceiling (Германия)

Ангиопластика со стентированием выполняется следующим образом: в прокол кожи вводится катетер, через который вводится стент на баллоне. После раздувания баллона стент расширяется и прижимается к стенкам артерии, принимая ее форму. Затем баллон сдувается и вынимается, а стент остается расправленным в просвете сосуда. Операция позволяет восстановить полную проходимость артерии, исключается инвалидизация, через несколько дней пациент возвращается к привычному образу жизни.

— Зависит ли результат операции от вида установленного стента?

— Да, успех операции зависит не только от мастерства оперирующего хирурга, но и примерно на 50 % зависит от качества самого инструментария. Разные производители – разные цена и качество.

На сегодняшний день существует 2 вида стентов: на баллоне или так называемый «баллонорасширяемый» стент и стент, который имеет форму памяти – «саморасширяющийся».

В первом случае стент на баллоне в сжатом состоянии вводим в артерию, баллон раздуваем, стент вместе с баллоном расширяется и фиксируется в таком положении, затем баллон сдуваем и убираем, а стент остается. Во втором случае «саморасширяющийся» стент с памятью формы (нитиноловый – никелево-титановый сплав) проводим по артерии, устанавливаем в пораженный атеросклерозом участок и при необходимости додуваем баллоном до требуемого диаметра.

В медицинском центре «Евромед» применяют самые лучшие стенты, какие только производят в мире. Это достаточно дорогостоящий высокотехнологичный зарубежный инструментарий (США, Япония, Англия, Франция, Ирландия и т. д.). Из-за некачественного инструментария – атеросклеротическая бляшка может начать быстро расти и эффективность операции снижается – уменьшается срок службы стента. В нашем распоряжении высококачественные стенты с лекарственным покрытием, которые применяются при операциях на сердце в 99 % случаев. Однако бывают противопоказания, когда лекарственное покрытие ставить нельзя, например, при мерцательной аритмии пациент принимает кроверазжижающие препараты, в таких случаях ставятся кобальт-хромовые стенты без покрытия. Отметим, что в ближайшее время появятся стенты с лекарственным покрытием для лечения периферических артерий, а также баллоны с лекарственным покрытием.

В нашем отделении рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения имеется полная линейка стентов различного диаметра и длины для различных сосудов, представленная ведущими компаниями-производителями.

— Сколько времени занимает реабилитация пациента после стентирования нижних конечностей?

— Мы не упомянули еще об одном преимуществе эндоваскулярного лечения кровотока нижних конечностей – быстрая мобилизация. Уже на следующий день после операции пациент может начать передвигаться. В нашем центре реабилитация проводится в комфортабельных палатах стационара. В течение недели за ним осуществляют наблюдение высококвалифицированные врачи, имеющие многолетний опыт в хирургии сосудов. Затем пациент может быть направлен домой.

В целях сохранения функции нижних конечностей на максимально продолжительный период каждому пациенту индивидуально подбирается лекарственная терапия. В лечебный комплекс входит антитромбоцитарная и антиагрегантная терапия, подбор препаратов для нормализации сахара в крови, если это пациент с сахарным диабетом, при необходимости перевязки и санирование ран (язв нижних конечностей).

После выписки за пациентами устанавливается режим наблюдения – раз в полгода пациенты приходят на прием к лечащему ангиохирургу. В случае ухудшения состояния здоровья пациенты всегда могут позвонить на дежурный телефон нашего отделения – 50-98-58.

К сожалению, часто пациенты после выписки прекращают на ранних этапах прием препаратов, что приводит либо к тромбозу в стенте, либо к пролиферации. Если произойдет тромбоз – прекратит функционировать кровоток в нижних конечностях, что чревато ампутацией. Кроме того, некоторые пациенты, из-за безразличного отношения к своему здоровью, продолжают вести неправильный образ жизни: курят, не соблюдают диету, ведут малоподвижный образ жизни.

Все наши потенциальные пациенты и их родственники должны абсолютно точно осознавать, что послеоперационный период имеет определяющее значение в эффективности проведенного лечения. Врач с пациентом должны работать в тандеме: ангиохирург проводит операцию и делает назначения, а пациент в свою очередь должен строго соблюдать все рекомендации врача, в противном случае лечение будет малоэффективным, а в некоторых случаях даже иметь летальный исход.

— Возможен ли рецидив?

— Да, безусловно существует категория пациентов, у которых со временем может наблюдаться рецидив. Однако, следует помнить, что в первую очередь операции выполняются для того, чтобы сохранить функцию нижних конечностей как можно дольше. Во-вторых, операция призвана облегчить жизнь пациентам, которые страдают от невозможности передвигаться (язвы на ногах) и спать (мучает ярко выраженный болевой синдром).

Источник ОМСКИНФО