Почему запись на месяц вперед к «узкому» специалисту, платное сокращение очереди на УЗИ или покупка шприцов в стационаре — повод больше узнать о защите своих прав через систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Кто такие страховые представители и зачем они нужны?

Если вы не довольны качеством оказанных медуслуг и считаете, что ваши права нарушены, в первую очередь нужно подавать жалобу непосредственно руководителю медучреждения. Также можно позвонить на телефон «горячей линии» Территориального фонда ОМС – специалисты отдела защиты прав застрахованных граждан должны оперативно ответить на ваши вопросы (номер для Пермского края 8–800–700–05–61).

В случае неудовлетворительного решения вопроса, а также претензии к качеству медицинского обслуживания или конфликте между пациентом и лечебным учреждением, пожаловаться можно в свою страховую медицинскую организацию (СМО). Тут в дело как раз вступает страховой представитель — специальный сотрудник, который сопровождает пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирует ход лечения и при необходимости — оказывает  правовую поддержку. Многие люди никогда о них не слышали, хотя федеральный проект «Институт страховых представителей» реализуется с 2016 года. 

Система трехуровневая. Страховой представитель первого уровня – это сотрудник контакт-центров СМО. Он может дать справочную информацию по общим вопросам. Сейчас такие центры работают во всех субъектах России. Если обращение требует более детального рассмотрения — это, например, конкретная жалоба, специалист первого уровня переводит звонок к страховому представителю второго уровня. Эта группа начала работу с января 2017 года.

Кроме работ с жалобами, страховые представители второго уровня организуют проведение тематических опросов, информируют граждан о профилактических мероприятиях и мониторинге результатов их прохождения, контролируют соблюдение профильности госпитализации граждан в плановом порядке.

Страховые представители третьего уровня работают с января 2018 года. В их задачи входит урегулирование спорных вопросов между медицинскими организациями и пациентами в период прохождения лечения, проведение экспертиз качества оказания медицинской помощи, индивидуальное информационное сопровождение пациентов с хроническими заболеваниями и т.д.

По данным Федерального фонда ОМС, с момента запуска программы в 2016 году число страховых представителей увеличилось с 800 до десяти тысяч, а до конца текущего года их станет еще на 4,5 тысячи больше, и это будут специалисты именно третьего уровня.

Растет и число обоснованных жалоб на доступность и качество медицинской помощи. Совместно со страховыми медицинскими организациями Федеральный фонд ОМС в 2017 г. проверил более 33 млн. случаев оказания медпомощи и выявил 7,5 млн. случаев нарушений прав пациентов на сумму 43,9 млрд. рублей.

- У нас есть терапевт, карточка в регистратуре и какая-то бумажка под названием «полис ОМС», которая является пропуском в поликлинику. Такое состояние дел было еще пять-семь лет назад, сейчас люди уже лучше представляют, что такое ОМС, но все равно не до конца понимают свои возможности. Люди или не знают о своих правах, или не умеют ими пользоваться, или боятся это делать, потому что отстаивание прав — это некий выход из зоны комфорта. С другой стороны, когда люди оказываются в сложной ситуации, когда их «прижмет», они идут жаловаться куда угодно, только не к своему «бесплатному адвокату» — страховому представителю. Нужно учить людей пользоваться теми бесплатными возможностями, которые государство им предоставляет, — считает председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин.

Жаловаться – это нормально

С начала работы в 2016 году число обращение к страховым представителям выросло в 13 раз. В первом полугодии 2016 года поступило 101 121 обращение (письменно и устно), в первом полугодии 2018 года – уже 1 340 146.

- На старте проекта у нас были опасения, что нас завалят звонками, теперь у нас проблема – мы хотим, чтобы нас завалили звонками! Граждане плохо знают свои права или думают: «Нам же этому врачу в глаза смотреть!». Нужно понимать, что вас обслуживает учреждение, которое за это получает деньги. Есть и такой момент: хронические жалобщики как раз лечатся строго по плану, получают все необходимое. Это тот пациент, которого знают. Жалобщик получит больше, чем человек, который терпит, идет на поводу у медучреждения, — рассказал председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников.

О том, что жаловаться на некачественную медицину и недоступность медпомощи – это нормально, говорит и председатель исполкома МОД «Движение против рака» Николай Дронов.

- Мы имеем только положительный опыт обращения в страховые медицинские организации. Чаще всего, когда мы даем рекомендацию позвонить на горячую линию, быстро чудесным образом находится и возможность провести медицинские вмешательства, и все начинает работать, – отметил Дронов на пресс-конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов», которая состоялась в Москве 25 октября 2018 года.

Медицина Прикамья: проблемы те же, что и по всей стране

В Пермском крае, несмотря на строительство новых больниц и ФАПов, а также реализации пилотных проектов типа «Новая поликлиника», проблемы с доступностью и качеством бесплатной медицины сохраняются. Пациенты сталкиваются с нарушениями своих прав, а только за октябрь на весь регион прокатились скандалы в связи с вопиющими случаями. Сначала умерла 92-летняя жительница Кизела, больная полипозом, потом - гниющий заживоинвалид из Чусового, прикованный к постели и пораженный остеомиелитом. Еще одна кизеловская пенсионерка с ногами, пораженными глубокими трофическими язвами, начала получать терапию в пермской больнице только после широкого освещения ситуации в СМИ.

Всего за восемь месяцев 2018 года ТФОМС Пермского края и СМО рассмотрено 465 жалоб застрахованных лиц, из них обоснованными признано 274 жалобы – 58,9%. Все жалобы удовлетворены в досудебном порядке, с материальным возмещением – 40, общая сумма, которую прикамцы заплатили за положенное бесплатно лечение, сложилась в 109 тыс. рублей.

«Страховые компании играют важную роль в системе здравоохранения, если минздрав может организовывать ведомственные проверки, то представители ОМС — вневедомственные, т.е. совместными усилиями мы можем проводить всесторонний и полный анализ. Страховые организации выполняют важные для нас функции: контролируют качество и доступность оказания медицинской помощи пациентам и информируют население о профилактических мероприятиях, таких как диспансеризация», — рассказала о взаимодействии с СМО Алла Лузгина, начальник отдела по организации медицинской помощи населению регионального министерства здравоохранения.

По данным ТФОМС, чаще всего прикамцы жалуются на ненадлежащее качество медицинской помощи – 183 (66,1%); на оплату бесплатной по закону медицинской помощи – 49 (17,7%); на нарушение сроков оказания медицинской помощи – 22 (7,9%).

Число жалоб растет — за весь 2017 год операторами контакт-центров ТФОМС и страховых медицинских компаний, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования в Пермском крае, было всего зарегистрировано 36 780 обращений, тогда как за первое полугодие 2018 года уже 28 019. Из них к страховым представителям в медицинских организациях – 11 188 (40% всех обращений).

Всероссийский союза страховщиков сообщает, что случаев, когда нарушения оказания медицинской помощи в Пермском крае привели к летальному исходу, в 2017 году выявлено 63, за восемь месяцев 2018 года – девять. Общее число нарушений, приведших к ухудшению здоровья, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося или возникновения нового заболевания у пациентов составило 5,3% и 5,2% случаев в 2017 году и за 8 мес. 2018 года соответственно.

Медицинская организация, к которой вы прикреплены, не оказывает необходимые услуги? 
Вас должны перенаправить в другое учреждение, работающее в системе ОМС, где услуги должны оказать также бесплатно.

В стационаре пришлось самостоятельно купить лекарства или оплатить операцию?
Нужно обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств с приложенными документами, подтверждающими факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п.) и факт ее оплаты (чек и копию чека, квитанцию об оплате). На основе этих документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если препараты, которые вы купили за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи и были назначены врачом в период стационарного лечения, то больнице предъявят претензию о возмещении вам денег, страховая компания должна будет оказать необходимое сопровождение в этом вопросе.

Отказывают в оказании медицинской помощи, входящей в базовую программу ОМС, в другом регионе?
Нужно позвонить на горячую линию территориального фонда ОМС того региона, в котором вы находитесь — его можно найти в интернете или узнать в медицинской организации. Также вы можете обратиться в свою страховую компанию, телефон которой написан на вашем полисе ОМС. Там подскажут, куда обратиться и помогут получить положенную по закону помощь. При кратковременном пребывании вне зоны страхования, в том числе при выезде на отдых, прикрепление к медицинской организации не требуется, но полис стоит брать с собой – он является вашим идентификатором в системе ОМС и гарантирует получение необходимой медицинской помощи. Без полиса можно обратиться с паспортом в территориальный фонд ОМС, который по базе данных идентифицирует вас и уведомит медицинскую организацию, в которую вы обратились, но это займет определенное время, с полисом на руках получить помощь можно быстрее. Также важно понимать, что в ОМС входят только исследования и медицинские услуги, для которых есть показания. Если вы захотите получить услуги или исследования, на которые вас не направил врач и/или для получения которых нет показаний, вас обоснованно попросят оплатить их за свой счет.

Источник Новости Перми